Последние новости о законах Последние новости о законах
Читайте также
|
|
| tsalko / Depositphotos.com |
СКЭС ВС РФ в очередной раз рассмотрел жалобу ТФОМС на судебные акты, которыми в пользу клиники были взысканы почти 5 млн рублей в счет оплаты медпомощи, оказанной клиникой сверх объемов, выделенных ей Теркомиссией по разработке терпрограммы ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 26 ноября 2021 г. № 305-ЭС21-22045).
ТФОМС приводил следующие доводы:
- превысив установленный договором объем медпомощи, клиника допустила тем самым одностороннее изменение договора;
- действующее законодательство и условия договора не предусматривают возможности производить оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медорганизации решением Комиссии;
- при исчерпании выделенных объемов оказания медпомощи клиника обязана перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю;
- если СМО оплатит сверхобъемную медпомощь, это будет нецелевым расходом средств ОМС, за что в отношении СМО предусмотрены санкции – экономическая в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;
- клиника не доказала наличие оснований для увеличения объемов медпомощи.
Суды отказали ТФОМС, отметив, что:
- договоры об оказании и оплате медпомощи по ОМС реализуют право граждан на гарантированное в ст. 41 Конституции РФ право на медицинскую помощь, то есть заключаются для выполнения социальной функции государства в отношении всего населения страны и не могут ограничиваться лишь правами и обязанностями сторон договора;
- превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медуслуги застрахованным ответчиком пациентам, вместе с тем медорганизация не может отказать в оказании медпомощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- оказанные клиникой услуги входили в Терпрограмму ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом;
- что касается непредставления клиникой доказательств, подтверждающих основания изменения объемов, предусмотренных ст. 38 Закона 326-ФЗ, то обязанность обоснования корректировки объемов оказания медпомощи законодательством на медицинскую организацию не возложена (ч. 6 ст. 38 Закона 326-ФЗ);
- поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медпомощи в системе ОМС, медуслуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медпомощи, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.
Необходимо обеспечить безопасность бизнеса? Воспользуйтесь сервисом для проверки информации о контрагентах «Экспресс Проверка». В сервисе вы найдете достоверную информацию о любой компании и сможете провести автоматическую оценку индексов риска при работе с контрагентом.
Попробовать сейчас
Верховный Суд Российской Федерации (судья Тютин Д.В.) отказал терфонду в пересмотре жалобы, сославшись на то, что «доказательства несоблюдения медицинской организацией порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи отсутствуют». Таким образом, СКЭС ВС РФ вновь подтвердил право на оплату сверхобъемной медпомощи, вопреки противоположному по смыслу определению № 308-ЭС21-5947, вынесенному тройкой судей СКЭС ВС (председательствующий судья – Тютин Д.В.) всего двумя неделями ранее.
Отметим, что третьим лицом в деле было Управление Делами Президента РФ.
Источник: garant.ru
